每經評論員 傅克友

改革遇到了老問題，改來改去還在原地轉圈，這也許就是所謂的老生常談。比如，關于醫生吃回扣，這兩天在央視報道下，再次成為眾矢之的、舉國焦點。

報道說，在大城市的醫院里，長期存在一些不看病的“特殊患者”，他們不僅和醫生熟悉，而且神通廣大，能和醫生進行某種交易。央視記者歷時8個月，調查了上海、湖南兩地的6家大型醫院，發現這些被稱為醫藥代表的“特殊患者”通過天天跑醫院向醫生推銷藥品。醫生開出處方后，只要患者購買了藥品，醫藥代表就能獲取近10%左右的提成。而他們返給醫生的藥品回扣，比例高的在40%左右。國家衛生計生委對此高度重視，立即要求嚴查重處。

如果這僅僅是個案現象，能夠懲前毖后，當然不足掛齒。但問題在于：醫生吃回扣的現象并非孤立事件，而是現有藥品采購機制下的一枚惡果。事實上，醫生吃回扣現象牽涉到醫改的大命題。在某種程度上，這種現象的存在，表明藥品采購體制改革還有繼續推進、繼續深入的空間。只有搞清醫生吃回扣的真正根源，才能“對癥下藥”，找準改革的方向。

醫生之所以最高能吃40%的回扣，在于這里面存在巨大的價差，即部分藥品的中標價與市場價相比高得離譜。調查發現，藥品中標價是市場價批發價的數倍，最高超10倍。這給了醫藥代表上下其手的機會，也給了醫生“以權謀私”的空間。

為何會存在如此虛高的價格？“新醫改”基本藥物制度的本意，是通過制定統一的“適應基本醫療衛生需求、劑型適宜、價格合理，能夠保障供應、公眾可公平獲得”的基本藥物目錄，來降低老百姓的藥品費用負擔。但是由于省級集中采購層級高，決策程序復雜，難以快速順應市場行情變動，加之集中招標采購的高度集權和壟斷，導致個別藥品價格越招越高，而另一方面低價藥非常短缺。

統一招標，表面上有藥品供給方的市場競價行為，但從藥品采購方來說，則有強烈的計劃管理色彩。本質上這是對醫院的不信任，從而希望通過統一的管理、集中的權力、壟斷的資源來壓縮中間環節，降低虛高價格，排除醫院與生產企業的直接交易。但市場的無形之手會千方百計發揮作用，不在這里，就在那里，于是就有了醫藥代表的尋租行為。

進一步追問，在現有的藥品采購體制之下，不信任醫院尤其是公立醫院，也不是沒有道理。因為這些公立醫院在醫療市場處于壟斷地位，占據了太多的醫療資源，而且“以藥養醫”的情況還大量存在。醫院和病人之間本來就信息不對稱，因此似乎也不能放任醫院自行采購藥品。

這就是藥品采購體制改革的癥結所在：回避了最根本的公立醫院資源壟斷問題，沒有破除“以藥養醫”的桎梏，只能在行政化的道路上有所收縮。醫生收取回扣的現象就是在這樣的背景下“老生常談”的。

經濟學家劉國恩指出中國醫療機構格局的問題：三級醫院面向全體民眾提供龐大的一般門診服務，二級醫院成了“醫療領域里面被愛情遺忘的角落”，基層醫療機構則淪為開藥的地方，這就形成了一種“倒三角”的結構。

改革的方向，應該讓這種“倒三角”變成“正三角”，建立分級診療制度，讓公立醫院瘦身，讓醫療資源下沉，并且吸引社會資本的參與，促進市場的有效競爭。

至于“以藥養醫”，是建立在醫療服務價格管制基礎上的。據統計，全國醫療總費用中，門診藥費占48.3%，住院藥費占36.9%，而英美等發達國家藥費占比僅為10%左右。由于醫患信息不對稱，醫生手中的權力就容易濫用；而醫療服務價格的管制，又帶來了醫生“利從藥出”的道德風險。如果醫生的主要收入是靠醫療服務、診斷質量來獲取，而不是靠藥品加價，那么醫生就有動力來減少開藥，醫藥代表也就沒有了尋租的空間。

無論是公立醫院改革，還是打破“以藥養醫”，都意味著醫改方向的新選擇，即讓市場在醫療資源配置中更好地發揮作用。如果再推動醫保機構購買醫療服務，進行“打包付費”，對醫院給予充分的正向激勵，那么醫生吃回扣的現象則幾可絕跡。